KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI
(KSUMM)
Jl. Sukaamal Sukarajin I Kel.Cikutra Bandung
 |
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI (KSUMM)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nomor KTP/N.I.K : ____________________________________________________
Nama lengkap : ____________________________________________________
Tempat / tanggal lahir : ____________________________________________________
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________
Nama Jurusan : ____________________________________________________
Status (*) : kawin/blm_kawin/duda/janda
Nama suami / istri : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Telepon rumah / HP : ____________________________________________________
Dengan ini secara sukarela dan penuh kesadaran, menyatakan diri mendaftar sebagai anggota KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI (KSUMM), dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Mematuhi dan mentaati Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan Peraturan Khusus KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI;
2. Membela dan menjunjung tinggi nama baik KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI;
3. Bersedia membayar simpanan pokok 1 kali sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) dan simpanan wajib sebesar Rp. 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) per bulan selama menjadi anggota KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI dan Simpanan / Tabungan Sukarela;
4. Menyerahkan fotokopi KTP yang masih berlaku;
5. Menyerahkan pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
6. Bersedia dilakukan verifikasi.
Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, agar dapat disetujui untuk diterima sebagai anggota KOPERASI SERBA USAHA MAHASISWA MANDIRI (KSUMM).
………..., ……………… 20…
Hormat saya,
(………………………………)
(*) coret yang tidak perlu
ECP (ENGLISH CLUB PLUS)
Klub Belajar Bahasa Inggris
Sekretariat: Jl H Gojali No 35 Rt 02/Rw 05 Sukajadi Ph : 022-2042184 Sms: 085723467012
E-mail: englishclubplus@gmail.com Page Facebook: English Club Plus
Catatan : Formulir Harap diisi Lengkap dan diserahkan kepada panitia / sekretariat ECP
FORMULIR PENDAFTARAN
Nama : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Tempat tanggal lahir : __________________________________________________________
Pendidikan : __________________________________________________________
Nama Universitas / Sekolah : _______________________ Semester / Kelas : ___________________
No Telp /HP : __________________________________________________________
Email : __________________________________________________________
Ym (jika ada) : __________________________________________________________
Kursus yang pernah diikuti : ____________________________ Tahun : _______________________
Motivasi ikut English Club : __________________________________________________________
Jadwal :
Setiap hari Minggu , Jam _______________________________
Setiap hari Rabu, Jam__________________________________
Bandung , ........ Desember 2011
Peserta
__________________
FORMULIR PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Nama Orang Tua / Wali : (Ayah):__________________________(Ibu):____________________________
Alamat : ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
No Telepon / HP : ________________________________________________________________
Bandung, ______ Desember 2011
Menyetujui,
Orang Tua / Wali
________________
Biaya : Rp 5.000 / bln
